В управление здравоохранения (общая)
__________________________________________
(наименование управления здравоохранения)
__________________________________________
__________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
адрес: ___________________________________
от ____________________ (Ф.И.О. заявителя)
Полис ОМС ________________________________
адрес: ___________________________________
телефон: _______________,
адрес электронной почты: _________________
Жалоба
Обращаюсь с жалобой на ___________________ (указать Ф.И.О., место работы врача).
Основанием обращения с жалобой явилось то, что _______________________________________________________________ (указать основания подачи жалобы, когда и что произошло).На основании изложенного, руководствуясь Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»,
прошу:
- Провести проверку по перечисленным мною нарушениям в отношении ________________________ (указать Ф.И.О. врача).
- Принять меры дисциплинарного характера в отношении ___________________ (указать Ф.И.О. врача).
Перечень прилагаемых к жалобе документов:
- Документы, подтверждающие доводы жалобы.
«____» _________ 20___ г. ________________________
(Дата подачи жалобы) (Подпись, Ф.И.О.)
